Kandidaten 2025 - Heilige Huisjes

Naast het winnende Heilige Huisje waren er meer inzendingen die bestaande werkwijzen ter discussie stelden. Ontdek hieronder de overige kandidaten van de Heilige Huisjes 2025.

Complicatiebespreking: last zonder verbetering

Bart Laan, Frouke Engelaer, Liselore Janssen en Peter de Jager

Het onderwerp van dit heilig huisje is de effectiviteit van de huidige complicatieregistraties binnen de interne geneeskunde. Complicatieregistratie is het systematisch vastleggen van complicaties die optreden tijdens de behandeling van patiënten om deze informatie te gebruiken voor kwaliteitsverbetering. De bestaande methodes voor het melden van incidenten en calamiteiten laten we hierbij buiten beschouwing. Momenteel blijkt uit complicatieregistraties binnen de interne geneeskunde geen bruikbare informatie te komen om zorgprocessen te verbeteren. Er bestaat echter wel veel registratielast. Registratielast zorgt voor ineffectief gebruik van beperkte capaciteit van zorgprofessionals en verlaagt het werkplezier van internisten. Dit heilige huisje laat zien dat de complicatieregistratie in de huidige vorm niet opweegt tegen het beoogde resultaat. De houdbaarheidsdatum is verstreken.

Binnen de interne geneeskunde blijken er uit complicatieregistratie weinig aanknopingspunten te komen om de zorg te verbeteren. Dit terwijl het doel van de registratie is om eventuele toekomstige complicaties te voorkomen. Van de complicaties die het meest worden gerapporteerd (bijwerking medicatie, neutropene koorts en hyperglycemie) is het de vraag wat daarvan te leren valt, het is namelijk niet te voorkomen. Daarnaast worden ernstige en/of onverwachte bijwerkingen van medicatie reeds in Lareb geregistreerd. Tevens bestaat er onduidelijkheid over de definitie van complicaties of ze kunnen in verschillende categorieën worden ingedeeld. Uit onderzoek is tenslotte gebleken dat er bij de complicatieregistratie van de interne geneeskunde sprake is van forse onderrapportage [1,2]. Hiermee is deze dus ook per definitie niet betrouwbaar voor inzicht in aantallen complicaties of benchmarken. De zorg is ook nog eens continue in ontwikkeling, wat vraagt om meer dynamiek in de evaluatie van zorgprocessen.

Daarnaast gebruikt elk ziekenhuis vaak een ander systeem voor complicatieregistratie, wat leidt tot inconsistenties en moeilijkheden bij het vergelijken van gegevens tussen ziekenhuizen. Dit gebrek aan standaardisatie maakt het lastig om landelijke trends te identificeren en effectieve verbetermaatregelen te implementeren.

De literatuur benadrukt vaak het belang van complicatieregistraties voor kwaliteitsverbetering, maar biedt weinig concrete oplossingen voor de praktische problemen die internisten ervaren [3]. Verder zijn veel onderzoeken gebaseerd op chirurgische afdelingen, waardoor de toepasbaarheid binnen de interne geneeskunde beperkt is. Er is een gebrek aan richtlijnen over hoe complicaties effectief

kunnen worden geregistreerd en gebruikt voor kwaliteitsverbetering. Daarnaast is er weinig aandacht voor de administratieve last die deze registraties met zich meebrengen en hoe deze verminderd kan worden.

Concluderend lijkt de huidige vorm van complicatieregistratie te leiden aan verschillende interne ziekten. De registratie draagt niet effectief bij aan de verbetering van zorgprocessen en leidt tot een onnodige administratieve last voor zorgverleners. Het is noodzakelijk om de systematiek van complicatieregistratie te herzien en te ontwikkelen naar een meer dynamische en praktijkgerichte aanpak. Dit zal internisten beter in staat stellen om verbeterpunten te identificeren en zorgprocessen te evalueren en verbeteren.

‍

Maagspoelen: weg met de "golden hour"

Duncan Cranendonk

Saagspoelingen worden in de huidige richtlijn alleen aangeraden als er binnen 1 uur na inname kan worden gespoeld[1]. Dit is gebaseerd op een position paper van 2013, van de European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists, en de American Academy of Clinical Toxicology[2]. Hierin wordt gerefereerd naar diverse studies t.a.v. de effectiviteit van maagspoeling in het algemeen, en één RCT uit 1985 t.a.v. de tijdslimiet van 1 uur. In deze doorslaggevende RCT werden maagspoelingen verricht met behulp een maaghevel met een groot lumen, waardoor telkens 250ml water werd gespoeld en geheveld, tot de vloeistof helder terug kwam[3]. Deze methode, de “Matthew & Lawson” methode, is ook hoe het wordt geadviseerd in onze richtlijn en hoe het in andere studies gedaan wordt[1,2]. Hierbij bleek alleen een significant effect op “klinische achteruitgang” (niet nader omschreven) met het spoelen binnen 1 uur (ten opzichte van niet maagspoelen). Men gaat er van uit dat na één uur de ingenomen medicatie reeds de maag voor het grootste deel verlaten heeft.

‍

Kritische beschouwing

De evidence uit de position paper van 2013 is met een verkeerde bril bekeken. Er zijn drie bezwaren te maken over de gedachtegang die heeft geleid tot de huidige aanbeveling:

(1) De maag leegt zich in bepaalde situaties veel langzamer dan binnen 1 uur.

(2) De manier waarmee de maagspoeling wordt uitgevoerd, is al aangetoond matig in het daadwerkelijk legen van de, en er zijn betere methodes beschikbaar.

(3) De inclusie in studies is vaak te breed, en de manier van outcome reporting vaak te vaag.

Zoals uit onderstaande bespreking zal blijken, lijkt de gastroscopie de praktijk van maagspoelen nieuw leven in te kunnen blazen.

Als eerste de maaglediging. Uit oude farmacokinetische studies blijkt dat de maaglediging na medicatie inname sterk vertraagd kan zijn door vooraf ingenomen voedsel, waardoor ingenomen medicatie tot soms wel 12 uur na inname nog in de maag te vinden is[4].(Fig 1) De maaglediging wordt verder o.a. vertraagd door een co-intoxicatie met alcohol of opiaten, door houding[5], of door ziektes zoals diabetes mellitus, hypothyreoidie en bepaalde bindweefselziektes. Een recente studie waarbij met gastroscopie werd gekeken nadat geintoxiceerde patiënten hemodynamisch en respiratoir gestabiliseerd waren, toonde aan dat 4-12 uur na inname ~33% van de patienten nog solide pillen in de maag hadden, ~33% pillen in opgeloste vorm, en ~33% een lege maag[6].(Fig 2, Fig 3) Een kwart van de patienten die >12u na inname werden gescopieerd hadden nog solide pillen in de maag. Hier was overigens niet gemeten hoeveel van de totale dosis nog in de maag zat.

Ten tweede is in diverse studies gebleken dat de gangbare Matthew & Lawson methode een ineffectieve methode is om de volledige maaginhoud te hevelen. Er zijn onderzoeken uitgevoerd met verschillende medicijnen in verschillende toedieningsvormen, in verschillende hoeveelheden, en met verschillende manieren van detectie (radioactieve tracers, en endoscopie). Als we dan alleen kijken naar studies met méér dan alleen een paar cases, en tabletten/pillen als toedieningsroute, blijkt de opbrengst van maagspoelen matig, zelfs als je het vlak na inname doet. Zo blijkt 88% van de patienten nog solide maaginhoud te hebben na het laveren, ookal is de lavagevloeistof helder[7]. Ook blijkt maar 30-48% van een 5 minuten eerder toegediende dosis uitgespoeld te zijn, op het moment dat je spoelsel helder terug komt[8,9].

Ten derde is de manier van patiënt inclusie en outcome reporting belangrijk. De studies die gedaan zijn naar effectiviteit van maagspoelen, accepteren doorgaans alle soorten intoxicaties en bevatten doorgaans vage criteria als “klinische verslechtering” (die soms niet nader worden gedefinieerd)[3,10]. Terwijl niet elke intoxicatie zich leent voor maagspoelen omdat het simpelweg conservatief prima te behandelen is, zoals de veelvoorkomende paracetamol intoxicatie. Hiervoor is een nauwelijks invasief acetylcysteine infuus voldoende. Zoals de position paper terecht zegt, moet een potentieel nut van maagspoeling opwegen tegen de potentiele complicaties (m.n. aspiratie, perforatie, en arritmie), en dat lijkt voor dit soort intoxicaties niet het geval.

Ook zal een patiënt met een intoxicatie van benzodiazepines, opiaten of ethanol (waarvoor hetzelfde geldt m.b.t. conservatief beleid) als klinisch verslechterd kunnen worden aangemerkt als hij in slaap valt na eerst wakker te zijn geweest, terwijl dit klinisch geen heel relevante ontwikkeling is.

Dit kan allebei leiden tot een maskering van het echte zinvolle effect van maagspoeling. Tot slot, de gastroscopie heeft zijn rol bewezen bij het aantonen van ineffectiviteit van “maagspoelen tot het spoelsel helder wordt”. Het zou dus wellicht beter zijn om onder zicht te spoelen. Maar het heeft ook een aanvullend voordeel, namelijk het kunnen herkennen van zeldzame farmacobezoars. Een farmacobezoar is een samengesmolten massa van medicatie die vaak lang in de maag blijft, omdat deze niet door de pylorus kan. Het kan tot een langdurige afgifte van medicatie leiden met aanhoudend hoge spiegels. Dit komt vaker voor bij grote hoeveelheden pillen, en pillen met gereguleerde of vertraagde afgifte[11].

‍

Conclusie en aanbeveling

Kortom, we hebben het concept van maagspoelen verkeerd behandeld. We pasten de verkeerde techniek toe (spoelen tot helder), bij indicaties waar het soms niet nodig was (onvoldoende toxiciteit om op te wegen tegen de complicaties van de interventie), en in een te beperkte groep (alleen in de patiënten waarbij kon worden gespoeld binnen 1 uur na inname). Ik stel voor dat we gebruik maken van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van endoscopie, met dunne scopes tussen de 1.2-4.9mm doorsnede (vergelijkbaar met de 4mm doorsnede van neusmaagsondes). Het nieuwe algoritme zou bestaan uit drie beslismomenten.

1. Inname van écht gevaarlijke medicatie? (zoals TCA’s, calciumantagonisten, ijzer, etc.)

2. Indien ja of onbekend: quick look gastroscopie door SEH-arts of acute internist.

3. Indien voldoende medicatie om maagspoelen zinvol te maken: intubatie en intraveneus remifentanil (voor vertraging van de maaglediging), gevolgd door maagspoelen onder zicht door MDL-arts, waarbij dan zeker is dat alles verwijderd wordt. Tot slot actieve kool en laxans, om de darmen na te spoelen.

‍